脑出血的治疗北京安贞医院神经内科刘日霞自发性脑出血是全球范围内致残致死的一个重要原因，目前还缺乏特意性的治疗。研究表明规范的内科治疗可以降低脑出血的致残和致死的死亡率，脑出血内科治疗的积极程度与脑出血日后密切相关。主要介绍两部分内容，第一部分首先简单介绍一下自发性脑出血的概念，第二部分介绍一下2010年AHA/ASA《自发性脑出血诊疗指南》。一、自发性脑出血的概念首先介绍一下自发性脑出血。自发性脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，根据出血部位不同分为深部出血和脑叶出血。脑出血全世界发生率为10-20/10万人口，约占全部中风的12%，且随年龄增大而相应增加，男性发病率要比女性多，尤其是55岁以上的病人。脑出血的病因包括高血压、脑淀粉样血管病、低胆固醇血症、血管结构病变、缺血性卒中史、凝血功能障碍、药物滥用、酗酒及ApoE等位基因。高血压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占ICH病人病因的75%。高血压增加ICH的危险，尤其是年龄在55岁以上未服降压药者或吸烟者。大量研究显示：高血压直接损害或加重年龄相关脑小动脉的负担和磨损，最终导致ICH的发生。研究证明初始血压与以后发生的ICH有关。（幻灯9）如图所示，随初始血压的升高脑出血的发生风险随之增大。CAA长期被认为是无高血压或凝血病的老年人ICH的病理基础，嗜刚果红的淀粉样B蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内，易引起动脉破裂或发展为粟粒样动脉瘤，最后造成脑出血。低胆固醇血症是引起脑出血的另一个原因，大量研究证实：血清胆固醇小于4.1mmol/L时，ICH发病率高或死亡率高。血管结构病变引起脑出血，动脉瘤破裂引起约10%的ICH。血管畸形是年轻人ICH的主要原因。既往的病史，可使自发性ICH相对危险率增加5-22倍。凝血功能障碍、使用抗凝药占全部ICH的8%,其中华法令抗凝治疗者引起ICH最多。药物滥用占全部ICH0.5%，在青少年和年轻人中的比例较高。酗酒是脑出血的危险因素之一，可增加脑实质和蛛网膜下腔出血的危险。ApoE的等位基因2和4是与脑叶出血密切相关的基因型。二、2010年AHA/ASA《自发性脑出血诊疗指南》第二部分内容2010年AHA/ASA《自发性脑出血诊疗指南》。指南的核心内容包括脑出血的诊断，主要是急诊，院前急救以及急诊室的管理，脑出血的内科治疗包括止血方法，血压的管理，以及住院病人的管理，第三部分是脑出血的手术治疗，最后是脑出血的预后评估，康复以及复发的预防。（一）诊断、止血方法首先说一下脑出血的院前急救，对于院前急救来说首先要为病人提供呼吸循环支持，并以最快的速度把病人送到最近的具有诊疗ICH条件的医院，其次急救人员尽可能的了解病人的病史以及发病时间，既往用药史、吸毒史，最后急救人员应预先通知急诊室做好抢救病人的准备。急诊室已经做好抢救病人的准备，或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案具备神经病学、神经影像学、神经外科学和重症监护设备及经培训的医护人员，应该以最快的速度实施措施，并同时进行有效地病情评估，采集病史，体格检查以及进行快速诊断。脑出血的诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。神经外科医生应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的能力。神经介入医生一动脉瘤、动静脉畸形的诊断。此外急诊室应具有血压管理，插管技术及纠正凝血功能异常的能力。在脑出血的诊断过程中，神经影像学检的证据是必须的，突发局灶性神经症状提示脑血管病变，但是单纯依靠临床表现很难确定卒中是缺血性的还是出血性的，所以影像学检查是必须的。CT是首选，尽管CT和MRI梯度回波T2对急性出血都很敏感，但是时间的需要以及患者的耐受力、CT应为首选，核磁短时间很难实现。早期的血肿扩大往往预示着脑出血预后不良，研究发现在发病后3h内进行首次CT扫描的患者中，38%的患者在CT复查时检测到血肿体积增大33%以上，其中2/3的病例血肿增大在1h内最明显。血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆，如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前的热点，CTA和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示血肿扩大。指南推荐，对于所有患者应进行快速影像学检查以鉴别是缺血性卒中...
