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学生身体健康情况调查问卷学校:班级:姓名:学生姓名:出生年月户口性质:本地外阜家长姓名联系方式家庭住址家族遗传病史否是详述:既往重大疾病史否是详述:既往外伤史否是详述:既往手术史否是详述:过敏史否是详述:体质情况良好较弱详述:能否正常参加体育课体能锻炼的课程是否(给予体育老师的意见)参加竞技类剧烈体育活动(如运动会、体育各项赛事)能不能以上信息均为学生实际情况,已如实填写!家长签字:填写日期:

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