临床试验稽查范围表项目内容所查文件是否合格评价序号是否1原始病历记录门诊病历或住院病历中有无参加临床试验过程的记录;门诊病历或住院病历□□保证有足够数量并符合试验入选标准的受试者进入临床试验;门诊病历或住院病历□□门诊病历或住院病历的医嘱内有无试验药物使用记录;门诊病历或住院病历□□门诊病历或住院病历中记录的治疗变更、合并用药是否填写到CRF内;是否与总结报告一致;是否影响疗效;门诊病历或住院病历、CRF、总结报告□□门诊病历或住院病历是否有筛选失败者的记录;门诊病历或住院病历□□研究患者病历的原始性问题,是否规范和齐全;门诊病历或住院病历□□查看受试者日记卡与CRF上的记录是否一致;日记卡与CRF□□查看入组的化验单是否填写齐全,是否各项符合标准,抄写有无差错;化验单和CRF□□第1页共17页项目内容所查文件是否合格评价序号2CRF填写将原始资料和CRF是否混为一份资料或不规范填写;原始资料和CRF□□第2页共17页第3页共17页如果原始数据和CRF之间有差异,是否有解释并有签字;原始资料和CRF□□CRF项目、内容设计是否欠妥或不够齐全;CRF□□CRF数据是否可溯源;CRF□□双盲试验中,紧急情况下揭盲,是否说明理由;试验期间有无紧急破盲:有□无□破盲例数:CRF□□CRF的填写时间是否在ICF的签字时间之后;CRF与ICF□□试验用药品记录表和CRF中用药记录是否一致;试验用药品记录表和CRF□□患者剩余药量与预期不符,是否在CRF上写明原因;CRF□□每一受试者的剂量改变、治疗变更、合并用药等情况均有记录;CRF□□第4页共17页如果原始数据和CRF之间有差异,是否有解释并有签字;原始资料和CRF□□受试者任何原因的退出与失访,是否均在病例报告表中有详细说明;CRF□□是否试验中所有实验室数据均记录或将原始报告贴在病例报告表上;CRF□□是否对显著偏离或在临床可接