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医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：库卫字[]第号批准机关：申请单位：（盖章）地址：邮编：电话：申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见：（章）年月日审查人员情况：签字：年月日主管领导批准：签字：年月日12
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