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医疗机构名称申请核定表(医疗机构名称核定通知函存根)批准文号:库卫字[]第号批准机关:申请单位:(盖章)地址:邮编:电话:申请核定名称:申请理由:上级主管部门意见:(章)年月日审查人员情况:签字:年月日主管领导批准:签字:年月日12

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