小儿肾病综合征诊治进展黄建萍VIP免费

小儿肾病综合征诊治进展北京军区总医院附属八一儿童医院肾病免疫科黄建萍诊断标准:•水肿、可凹性,体腔积液•尿泡沫多、或有血尿•大量蛋白尿：定性>+++24小时定量>50mg/kg•低蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L•高胆固醇血症:(>5.72mmol/L、220mg/dl)•不同程度水肿G滤过膜通透性血浆白蛋白丢失临床征候群多种病因进展在哪里？一.病因•原发:小儿时期原发性占90%儿童发病率：1–3/10万累及发病：16/10万激素敏感：90%激素耐药：10%面临并发症及ESKD的危险随访10年：30–40%进入ESKD•先天或遗传:逐渐受到重视•继发:乙肝、狼疮、紫癜；类风湿、血管炎EBV、CMV、支原体等肾小球滤过屏障组成：带窗孔的血管内皮细胞肾小球基底膜（GBM）上皮细胞足突间的裂孔隔膜(slitdiaphram)Alport综合征•又称家族遗传性肾炎•病理特点：肾小球基底膜弥漫性增厚、变薄及致密层分裂CNF（芬兰型）DMS（法国型）Proteinuria,onsetalwaysstartscanstartatbirthintrauterinelybutmostlyduringfirstyearoflifeAmnioticfluidalwaysincreasedusuallynormalfetoproteinPlacenta>25%ofbirthweightusuallynormalBirthpremature(36wk)usuallynormalProteinuriasevere(>20g/Lwithusuallylessseveremagnitudeaserumalbumin>15g/L)Serumalbumin<10g/LGFRnormalduringthefirstESRDusuallywithin6~12monthsmonthsafterNSonsetHistologyradialdilationofmesangialsclerosisproximaltubulescontractingtheafter3~8monthsglomerulartuftstubularatrophyinterstitialfibrosisDNAanalysismutationsinthemutationsoftheWT1NPHS1genegeneinDrashsyndromeCNF肾脏体积大近曲小管扩张肾单位多电镜：足突消失，广泛融合DMSGBM增厚，系膜区PAS染色阳性物质中包有系膜细胞，毛细血管袢减少•G.Caridi,etal.2010年TherecentdiscoveryofgenesinvolvedinidiopathicNSrepresentsamilestoneinnephrology.Mostofthesegenescodeforstructuralelementsoftheslitdiaphragmandofpodocytecytoskeleton(NPHS1,NPHS2,CD2AP,TRCP6,ACTN4)othersareexpressedintheglomerularbasementmembrane(LAMB2)andinmitochondria(COQ2)anothergroupincludestranscriptionfactorsnecessaryfornormalpodocytefunctionanddevelopment(WT1,LMX1B).Familialformsofnephroticsyndrome，PediatrNephrol(2010)25:241–252•先天肾病综合征：<3月发病，NPHS1是主要突变基因•婴儿肾病综合征：4-12月发病，NPHS2是主要突变基因家族性：占40%散发性：占6–17%生后至6岁发病，12岁前进入ESKD二.病理分型（MCN）：最常见（儿童70-80%，成人21%）局灶节段肾小球硬化（FSGS）：认识加深系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）膜性肾病（MN）膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）非微小病变微小病变FSGS最新分型SeminarsinNephrology，2003，23：1171.FSGS（NOS）（非特殊型）2.Perihilarvariant（门部型）3.Cellularvariant（细胞型）4.Tipvariant（顶端型）5.Collapsingvariant（塌陷型）6.OtherformsofFSGS：HIV-associatednephropathy7.SecondaryFSGS三.治疗综合管理，积极防治并发症休息：严重者卧床饮食：高血压和水肿—无盐或低盐严重水肿—控制液量适量蛋白—1.5~2.0g/kg/日为宜补充D和钙剂防治并发症腹膜炎、皮肤、呼吸道、泌尿道感染•易感机理血IgG下降：尿中丢失，淋巴细胞合成下降IgM转化合成IgG下降全身营养状况差旁路激活补体的B因子下降白细胞功能下降低转铁蛋白和锌影响淋巴细胞功能水肿、激素和免疫抑制剂应用•加强护理，应用提高免疫药物：匹多莫德等感染•凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加•抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶）蛋白C及S（灭活因子V、VIII）尿中丢失•纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高•血小板数增高、功能增强•高脂血症、血粘稠度高•脱水剂、激素的应用高凝及血栓形成•低钠血症：长期禁盐过多应用利尿剂感染（应激性ADH分泌增多）呕吐、腹泻表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力嗜睡、血压下降、休克、惊厥•低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿入量不足•低钙血症：与白蛋白结合尿中丢失DBP尿中丢失...