编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存
编号：共20页第1页电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：额定载重量:kg额定速度:m/s层站门数：层站门轿厢尺寸：宽mm×深mm开门方向：□中；□左；□右；□垂直开门方式：□自动；□手动控制方式：□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；□按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制拖动方式：□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速曳引机型式：□无齿；□有齿；□其他悬挂装置参数：钢丝绳φmm曳引绳根数根施工单位许可证编号：施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修施工合同编号：施工地点：施工单位：联系电话：开工日期：年月日竣工日期：年月日使用单位：联系电话：该电梯施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求
检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日编号：共20页第2页（一）技术资料检查项目资料内容见证材料自检结果1
1制造资料(1
