杭州师范大学本科生出国（境）交流学习申请表项目或学校名称出国（境）时间年月——年月拟修专业（如不确定可暂时不填）姓名学号性别政治面貌出生日期民族所在学院专业（是否师范生）班级家庭电话本人手机E-mail家庭地址身心健康情况（有无疾病史）在校期间出国(境)经历是否曾经获得校内经费资助（指出国、出境类学习交流项目资助）护照号户口所在地在校期间素质评价基本项成绩名次第一年度如3/50第二年度第三年度绩点第一年度第二年度第三年度外语成绩英语：四级；六级；专业四级；专业八级；托福；雅思；其他；其他语种学生承诺：1、自愿申请此项目，申请表以及其它申请资料信息准确真实；2、同意学校对个人成绩、排名等信息用于公示；3、经选拔确定后，无正当理由不放弃该项目，派出后按时返校不滞留国（境）外。申请人签名：申请人身份证号码：年月日家长承诺：1、对该项目详情有所了解，愿意负担项目所需费用，并同意学生参加本项目；2、愿意积极配合学校完成项目相关工作；3、学生在外期间，密切关注学生安全。家长签名：手机号码：年月日学院意见：学院负责人签名:(学院盖章)年月日国际合作与交流处意见：负责人签名:(部门盖章)年月日
