江西省基层卫生适宜技术“星火推广计划”项目申请(合同)书推广项目名称推广项目承担单位（盖章）项目负责人推广周期申请日期年月日江西省卫生厅制申报编号合同编号2说明1、凡申请列入江西省基层卫生适宜技术“星火推广计划”的项目，均应填写本申请（合同）书。2、本推广计划项目申请（合同）书既作项目申请用，也作科技计划合同书。3、“简表”部分要输入计算机，请按照国家规定的标准填写有关内容。课题名称不超过25个汉字。主要内容和意义摘要不要超过250个汉字（包括标点符号）。学科分类及代码按中华人民共和国国家标准BG/T13745－92学科分类与代码规范填写。4、申请（合同）书一律打印，注意整洁。凡内容填写马虎、不清的将不予受理。5、申请书一式五份上报。复印请用A3型号纸，二面复印，中线装订。6、与本申请书同时应提交如下资料：项目的有关技术资料，成果鉴定证书或验收证书复印件，获奖证书复印件，专利证复印件，配套产品生产及市场准入的批准文件及证明复印件，已推广应用情况。3一、项目基本情况简表基本情况项目名称项目推广单位名称单位地址邮编学科分类代码申请经费万元推广周期年月至年月主题词第一负责人姓名性别1.男2.女出生年月年月技术职称学位1.博士2.硕士3.学士4.其他现从事的专业毕业学校、专业及时间所在单位和科室联系电话(办)(宅)主要人员情况（含第一负责人）序号姓名性别年龄技术职称从事专业单位分工签字12345678910总人数高级中级初级辅助人员研究生合作或协作单位数4二、推广项目内容和意义摘要（主要内容和意义，250个汉字以内）三、参与项目推广工作的单位情况参与项目推广工作的单位（盖章）单位情况参与项目推广单位第二项目推广单位：项目负责人：联系电话：邮政编码：通讯地址：第三项目推广单位：项目负责人：联系电话：邮政编码：通讯地址：5四、项目概况（包括1、项目来源2、项目技术内容3、项目通过成果鉴定或验收情况、获奖情况、获专利情况，配套产品生产及市场准入情况，并附有关证书或批文复印件）6五、项目推广工作内容（项目推广的要点及指标、安全性和有效性分析、推广技术难度、技术关键点、成本效益分析及需解决的问题）7六、项目推广范围（本推广项目的接受单位层次，如县级或乡级医疗卫生单位、村卫生室，推广覆盖面，接受单位数量和人员数量）七、项目推广方式（包括培训班、专业进修班、研讨班、专题讲座、学术会议和专项技术培训）8八、项目推广单位的基础及条件（说明承担推广工作人员的配备、物质及设备条件保障和技术支持情况）主要仪器设备名称数量使用情况（完好与否）九、项目接受单位应具备的条件（说明接受该技术的专业技术人员基本要求和仪器设备条件）9十、推广工作计划和考核指标（推广工作年度计划及推广效果评价考核指标）10十一、预期目标及社会和经济效益（综合分析该项目推广后达到的目的，提高基层医务人员技术水平和防病治病能力等）十二、已推广应用情况11十三、申请经费预算表申请经费总额（万元）其中年年年其它经费来源及金额支出项目金额(万元)计算根据及理由总计12十四、申请单位意见（对本推广项目内容、条件、计划安排等情况，以及负责人和主要研究人员的素质与水平以及本单位支持措施签署具体意见）年月日（盖章）十五、主管高校或设区市卫生局审核意见年月日（盖章）十六、形式审查意见及签名年月日（盖章）13十七、初审意见（专家论证）及专家签名年月日（盖章）十八、卫生厅审批意见年月日（盖章）14十九、江西省基层卫生适宜技术“星火推广计划”合同书本推广项目经单位申报专家论证，省卫生厅批准列入江西省基层卫生适宜技术“星火推广计划”，补助经费万元。为此签约各方特签订如下合同条款：1．甲方支持的项目补助经费属一次性支持，原则上不再追加。如甲方支持的推广项目经费不足，乙方将在本单位科技经费中予以补充，并在其它方面大力支持课题工作，保证按计划要求完成推广任务。2．对全年的合同执行情况，乙方必须于当年十二月底前向甲方及丙方提交推广工作执行情况年度报告。3．推广任务完成后，乙方必须按合同规定的内容向甲方提出项目验收，并提交完整的技术推广工作报告。4...
