2017年康县中医院《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）姓名科室得分一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分）1、主诉：2、现病史的定义及内容：二、填空题（每格分，共分）1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。10、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。11、手术记录应在小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经审阅后签名。12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）四、简答题（10分）1、《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10分）2017年康县中医院《病历书写基本规范》培训考试试卷答案姓名科室得分一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分）1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。二、填空题（每格分，共分）1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位及地址、药物过敏史等项目。4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。7、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师、和巡回护士、三方核对、确认并签字。8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情...
