小学五年级留守儿童问卷调查表1
你爸妈外出务工多长时间了
（）（1）一年（2）二年（3）三年（4）更长时间2
爸妈外出务工，你和谁生活在一起
（）（1）爷爷奶奶（2）外公外婆（3）寄宿学校3
爸妈不在身边，生活上有什么变化
（）（1）没有变化（2）更自由了（3）过得不如以前好4
爸妈不在家，你是否感觉安全
（）（1）不安全（2）安全（3）在不在都一样5
爸妈不在身边，对你的学习有什么影响
（）（1）没有影响（2）我进步了（3）我退步了6
爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变
（）（1）没有改变(2)更加懂事了（3）缺点又增加了7
爸妈不在身边，你的性格有什么改变
（）（1）更加开朗了（2）更加孤僻了（3）没有变化8
爸妈不在身边，你有心事向谁诉说
（）（1）家人（2）老师（3）小朋友（4）谁都不说9
你对爸妈满意吗
（）（1）满意（2）不满意（3）无所谓10
你想爸妈了，会怎么做
（）（1）打电话或写信（2）不作声或偷偷哭泣（3）找爷爷奶奶说话（4）从来不想11
你与父母的联系（）
（1）每月一次（2）每周一次（3）每天一次（4）不常联系，记不清12、你敢把你的真实想法告诉父母吗
()（1）不敢
因为（）a、不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解，批评我；c、因为我不认真学习，不好意思说；d、因为我说出来，他们也不理或不答应
（2）能把真实想法告诉父母
父母理解我，我也理解父母
13、学习情况调查（）（可以填几项）
（1）学习压力大；（2）我的成绩可以；（3）我爱读书；（4）我的成绩不好；（5）我不爱读书;（6）上学不如打工等
14、本期老师找你谈过几次心
（）（1）没谈过（2）谈过（）次15、谁给你的压力最大（）：（1）父母；（2）老师；（3）自己；（4）其他家人16、除吃饭的钱外；每周有零花钱_____元
17、我自己感觉（）（1）、很优秀（2）、比较好（3）、比
