小学五年级留守儿童问卷调查表1.你爸妈外出务工多长时间了?()(1)一年(2)二年(3)三年(4)更长时间2.爸妈外出务工,你和谁生活在一起?()(1)爷爷奶奶(2)外公外婆(3)寄宿学校3.爸妈不在身边,生活上有什么变化?()(1)没有变化(2)更自由了(3)过得不如以前好4.爸妈不在家,你是否感觉安全?()(1)不安全(2)安全(3)在不在都一样5.爸妈不在身边,对你的学习有什么影响?()(1)没有影响(2)我进步了(3)我退步了6.爸妈不在身边,你的行为习惯有什么改变?()(1)没有改变(2)更加懂事了(3)缺点又增加了7.爸妈不在身边,你的性格有什么改变?()(1)更加开朗了(2)更加孤僻了(3)没有变化8.爸妈不在身边,你有心事向谁诉说?()(1)家人(2)老师(3)小朋友(4)谁都不说9.你对爸妈满意吗?()(1)满意(2)不满意(3)无所谓10.你想爸妈了,会怎么做?()(1)打电话或写信(2)不作声或偷偷哭泣(3)找爷爷奶奶说话(4)从来不想11.你与父母的联系()。(1)每月一次(2)每周一次(3)每天一次(4)不常联系,记不清12、你敢把你的真实想法告诉父母吗?为什么?()(1)不敢。因为()a、不想再给他们添麻烦;b、怕父母不理解,批评我;c、因为我不认真学习,不好意思说;d、因为我说出来,他们也不理或不答应。(2)能把真实想法告诉父母。父母理解我,我也理解父母。13、学习情况调查()(可以填几项)。(1)学习压力大;(2)我的成绩可以;(3)我爱读书;(4)我的成绩不好;(5)我不爱读书;(6)上学不如打工等。14、本期老师找你谈过几次心?()(1)没谈过(2)谈过()次15、谁给你的压力最大():(1)父母;(2)老师;(3)自己;(4)其他家人16、除吃饭的钱外;每周有零花钱_____元。17、我自己感觉()(1)、很优秀(2)、比较好(3)、比较差;(4)很差。18、我最希望和在一起,因为