小学生近视调查问卷同学：你好！我们是关于小学生的近视情况调查组的成员，现在想就小学生的近视情况作以下调查，希望得到您的全力配合。谢谢！请您在认为合适的选项打“√”1.请问你在半年之内是否接受过同类访问：A.是（终止访问）B.不是（继续访问）2、你现在的视力是：左眼____右眼____3.你眼镜多少度?A.不近视（终止访问）B.0-150C.150-250D.300-500E更高4.记录性别A.男B.女5.请问你的年龄是：A.岁以下（终止访问）B.5—9岁C.10——13岁D.13岁以上（终止访问）6.你戴的眼镜是A镜框眼镜B隐形眼镜7你喜欢的镜框形状(隐形眼镜佩戴者可不填写)A方形B圆形C椭圆形D其他8你喜欢的镜框颜色A黑色B白色C红色D蓝色E其他9.你觉得镜框价格多少合适A0-50元B50-100元C100-200元D200元以上10你对镜框的要求A时尚B普通C含蓄D成熟E舒适F质量G其他11你喜欢的镜片材料是：A树脂镜片B玻璃镜片C特殊镜片12你觉得镜片价格多少合适A0-50元B50-100元C100-200元D200元以上13你所佩戴的隐形眼镜品牌。(镜框眼镜佩戴者可不填写)A强生B博士伦C海昌D奥克拉E酷柏镜F科莱博G其他14你觉得隐形眼镜价格多少合适A30-70元B70-100元C100元以上。15你对现在佩戴的眼镜满意吗A满意B不满意16优点是________________________________.17.缺点是________________________________.18你一般从哪些方面得到眼镜信息A电视广告B路牌广告C网络广告D厂家宣传C别人介绍19你一般是到哪里购买眼镜A品牌商店B普通商店C网上商店20你在未来的1年内，添置新眼镜的可能性是：A非常有可能B很有可能C可能性不大D不可能21、你们班级中近视同学的人数有A.3个B.10个C.20个C.一半以上22.你是如何近视的?A、看电视过度B、坐姿不端C.其它23从什么阶段开始近视？A.小学低年级B.小学高年级24你近视几年了?A.一年以下B.五年以下C.其它25、每天作业做多长时间？A.2小时以内B.2—4小时C.4小时以上26、每天上网、看电视多长时间？A.2小时以内B.2—4小时C.4小时以上27、在校休息时间是否休息眼睛？A.是B.否28、是否滴抗疲劳眼药水？A.是B.否29是否认真做眼保健操？A是B.否30你近视了会怎么办？A及时佩戴眼镜B到医院去治疗C无所谓31你使用近视矫正仪器吗？A经常用B偶尔C根本不会32近视会影响上课，进而影响学习吗？A根本不会B有时候会C会影响上课时的注意力33你觉得近视会让你苦恼吗？A根本不会B有时候会C很苦恼34你认为小学生近视的原因是（可多选）A遗传B读、写习惯不好C不注意用眼卫生D看书或看电视时间过长E其它35你认为现在预防近视切实可行的方法是_________________________________________.36你对眼镜行业有什么好的建议和想法_________________________________________.感谢您的支持与配合！
