脑梗死急性期非溶栓治疗临床路径表单VIP免费

任县人民医院脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10:I63.9）患者姓名:___________性别：______年龄:______住院号：____________住院日期：_____年___月____日出院日期：_____年___月___日住院标准日：8—14日住院第1天日期诊疗工作□询问病史及体格检查□进行NIHSS评分□筛查是否溶栓治疗□开出辅助检查项目□追访检查结果□阅读CT扫描结果，排除脑出血□做出初步诊断□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案□选择以下治疗方案（1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分＞15分；②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象；③APTT、INR或血小板计数超过正常范围。（2）降纤治疗□（3）抗血小板治疗□□完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择一种治疗方法□抗血小板□抗凝□降纤长期医嘱：□神内一级护理□饮食普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□□测血压bid□□抗血小板治疗□（选1种）阿斯匹林□75～100mg，qd氯吡格雷□75mg，qd□抗凝治疗（选1种）肝素□低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h华法林□□脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇□125ml-250ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgttq12h□扩容制剂□□降纤治疗（选1种）（FIB＞1g/1，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）□神经保护剂□（选1种）□中药制剂等□（选1种）临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项□心电图、头颅CT、颈动脉超声□NIHSS评分护理与健康教育□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。□进行入院护理评估，并记录。□静脉取血。□指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。□护送患者到相关科室检查，如脑CT等。非溶栓护理：□监测生命体征。□保持呼吸道通畅。□注意并发症的护理。□加强营养和饮食护理。□开展早期康复。□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育：□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。□掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异□无1.□有1.护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天住院第4-6天诊疗工作□主治医师查房。□明确诊断。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□主任医师查房。□修正诊断。□指导治疗。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□降纤治疗者复查凝血四项。□各级医师查房。□书写病程记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□应用脱水剂患者复查血电解质、肾功能。医嘱长期医嘱：□根据上级医师查房后调整用药。临时医嘱：□静脉溶栓患者复查头颅CT，血常规和凝血四项。□异常结果复查。临时医嘱：□降纤治疗者复查凝血四项，如FIB＞1g/L，临床无出血征象者，继续降纤治疗。□康复治疗。□异常结果必要时复查。□神经内科疾病护理常规□一～二级护理□普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□依据病情下达用药临时医嘱：□异常检查复查□必要时复查CT□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功能。护理与健康教育护理：□评估吞咽功能，防止误吸。□卧床，床头抬高15-30度。□协助并鼓励患者在床上大小便。健康教育：□讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。□注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。□对患者讲解床上大小便的必要性。护理：□观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。□急性日常生活能力的培训。□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。护理：□评估患者皮肤的异常。□二便的评估，尽量解除留置导尿。□可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：必要为患者讲解应用弹力袜与被动活动的...