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脑梗死急性期非溶栓治疗临床路径表单VIP免费

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任县人民医院脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径表单适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9)患者姓名:___________性别:______年龄:______住院号:____________住院日期:_____年___月____日出院日期:_____年___月___日住院标准日:8—14日住院第1天日期诊疗工作□询问病史及体格检查□进行NIHSS评分□筛查是否溶栓治疗□开出辅助检查项目□追访检查结果□阅读CT扫描结果,排除脑出血□做出初步诊断□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案□选择以下治疗方案(1)抗凝治疗□(栓塞性梗死首选)适应症:房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症:①NIHSS评分>15分;②头颅CT有出血,有大面积缺血性脑梗塞现象;③APTT、INR或血小板计数超过正常范围。(2)降纤治疗□(3)抗血小板治疗□□完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择一种治疗方法□抗血小板□抗凝□降纤长期医嘱:□神内一级护理□饮食普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□□测血压bid□□抗血小板治疗□(选1种)阿斯匹林□75~100mg,qd氯吡格雷□75mg,qd□抗凝治疗(选1种)肝素□低分子肝素钠(钙)□4000u或6000u/ih/q12h华法林□□脱水剂(颅内高压者选用1-2种)甘露醇□125ml-250ml,ivgttq6h甘油果糖□250ml,ivgttq12h□扩容制剂□□降纤治疗(选1种)(FIB>1g/1,临床无出血征象,禁同时应用抗凝、抗血小板药物)□神经保护剂□(选1种)□中药制剂等□(选1种)临时医嘱:□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项□心电图、头颅CT、颈动脉超声□NIHSS评分护理与健康教育□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。□进行入院护理评估,并记录。□静脉取血。□指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。□护送患者到相关科室检查,如脑CT等。非溶栓护理:□监测生命体征。□保持呼吸道通畅。□注意并发症的护理。□加强营养和饮食护理。□开展早期康复。□训练床上大小便,必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育:□向患者及家属进行用药宣教,包括用药原则、药物副作用和不良反应。□掌握患者的心理反应,及时交流与开导,使其配合治疗,达到心理康复。变异□无1.□有1.护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天住院第4-6天诊疗工作□主治医师查房。□明确诊断。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□主任医师查房。□修正诊断。□指导治疗。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□降纤治疗者复查凝血四项。□各级医师查房。□书写病程记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□应用脱水剂患者复查血电解质、肾功能。医嘱长期医嘱:□根据上级医师查房后调整用药。临时医嘱:□静脉溶栓患者复查头颅CT,血常规和凝血四项。□异常结果复查。临时医嘱:□降纤治疗者复查凝血四项,如FIB>1g/L,临床无出血征象者,继续降纤治疗。□康复治疗。□异常结果必要时复查。□神经内科疾病护理常规□一~二级护理□普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□依据病情下达用药临时医嘱:□异常检查复查□必要时复查CT□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功能。护理与健康教育护理:□评估吞咽功能,防止误吸。□卧床,床头抬高15-30度。□协助并鼓励患者在床上大小便。健康教育:□讲解有关CT、取血检查注意事项,嘱患者对于穿刺部位应长时间按压,防止出血。□注意安全护理,床上活动时动作要缓慢,防止磕碰。□对患者讲解床上大小便的必要性。护理:□观察出血倾向(皮肤、黏膜、消化道、泌尿系)。□急性日常生活能力的培训。□配合康复治疗,给予患者良好的肢体位置,并进行体位的变换及床上移动的训练,如无病情的加重,可增加活动的次数。健康教育:为患者讲解早期康复的重要性,并要求患者做好心理准备,积极配合康复师的训练。护理:□评估患者皮肤的异常。□二便的评估,尽量解除留置导尿。□可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育:必要为患者讲解应用弹力袜与被动活动的...

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