1/2蚌埠医学院涉及人的生物医学研究伦理审查申请表申请日期:年月日项目名称:项目负责人:职称:电话:电子信箱:研究单位:合作研究单位:负责人:联系电话:传真:邮编:研究者:职称:研究者:职称:研究者:职称:研究者:职称:研究者:职称:研究者:职称:拟研究时间:年月日至年月日研究课题来源:□政府□基金会□公司□国际组织□其他:递交审查资料:□项目申请书□知情同意书□其他资料包括:实验用品安全性资料、生产企业资质证明、实验用品提供者的资质证明研究内容摘要:2/2保密要点:研究单位伦理委员会意见:伦理委员会主任签(章):年月日审查要点1.研究的设计和实施是否科学、可行)研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算)和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性)权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理)应用对照组的理由)受试者提前退出的标准)暂停或终止整个研究的标准等。2.受试者的医疗和保护3.受试者隐私的保护4.知情同意的过程:给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性等5.其他审查结果(是否同意申请人的实验方案)蚌埠医学院委员会意见□同意□不同意□修改伦理委员会主任委员签章():蚌埠医学院伦理委员会签章():填表说明:、申请日期请填写拟交申请日期。、申请书中方格可在文字输入打印后,在选中的项目前用钢笔画√。、联系人为:本研究项目的联系人及电话。、研究者包括合作研究单位的人员。、送交审查资料包括:申请书、实验方案、知情同意书;如为人体用品还需按其他资料项目要求提交资料。