血透室医院感染质量考核标准检查日期：年月日检查人：项目考核标准及内容分值考评方法考核标准扣分原因科室建设及管理1.有上级卫生行政部门核准2.透析室仪器设备装置能满足需求.每个透析单元配有插座组、反渗水供给接口和刻透析液排水接口、有供氧装置及负压装置，配备职业防护物品。有急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车等，性能完好备用。3.布局合理，有相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域3.科室院内感染小组每季度召开会议一次，有院感管理活动记录。4.定期组织学习医院感染防控知识并有记录。5.医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求，有培训经历证书齐全。各岗位职责明确并知晓。6.科室有日常质量控制记录12分查资料、现场查看查核准看小组活动记录，未开会不得分，一项不全扣1分，设备性能完好，一项不符合扣2分。科室无质控无分析扣5分质量与安全管理1.科室有质控小组，质量管理小组定期活动，每季至少一次，能履职，2、制度、职责、规范、流程资料齐全。3.科室质控记录内容完整，可对比，有改进。4.有运行数据收集的流程。5.有质量管理方面基础数据：（1）血透机台数/专职医师/护士。（2）年度血透总例数、年度血透治疗总例次（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重并发症发生例次。（6）年度血透患者乙肝、丙肝病毒转阳病例数。（7）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（8）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（9）年度血压控制例数。（10）年度平均每名患者透析时间例数。（11）年度患者主观舒适度评价。15分查资料、现场查看无质控小组扣2分、小组每季度无活动扣3分，科室无质控扣5分，无相关数据记录少一项扣1分质量管理制度与应急处理预案、感染质量控制1.有感染管理相关制度、传染病患者隔离制度、工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程，并落实，相关人员知晓并履职2.对血透室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。5分现场查看现场抽查不知晓1人扣1分科室有质控记录。无质控扣3分1血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2.透析病历书写规范,登记资料完善，包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。有培训教育。3.对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。阴性病人在隔离区专机治疗4.科内有质控记录，整改措施落实有效。8分查病例、培训记录，1项缺陷扣1分。质控记录及时完整，未执行扣2分1.有设备的操作规范与维护制度，操作规范，使用者经过培训有记录2.建立透析设备档案，日常使用及维护记录完整，设备运行正常3.水处理设备消毒和冲洗有记录4.有监督检查质控记录4分1台设备未建档扣分。使用维修无记录扣1分1.有紧急意外情况的处理预案和常见并发症紧急处理流程，并培训，人员知晓。2.应急预案及处理流程有演练（记录），并有讨论与评价记录3.意外情况及并发症有登记、不良事件及时上报登记，定期总结分析，有改进措施6分预案流程缺1项扣1分，无演练、意外情况无记录或上报扣2分。监测1.建立透析液和透析用水质量检测制度，相关指标符合要求。2.定期对透析用水的硬度、残余氯及导电率进行监测3.定期对透析用水、透析液进行内毒素、化学污染物监测4.定期对治疗室、配液间、透析间空气进行监测5.每季度对使用中的紫外线灯管强度进行监测7.所有的检测合格有记录，不合格有原因分析并复查资料保存8.病例监测及时，控制措施有效9.质控按时有记录18分现场查看或提问1项不符合要求扣1分，无监测一项扣1分，资料未保存或无分析扣2分透析器材1.透析器材、透析粉符合国家标准，资质齐全，存放方式合理，干库湿库分开。提取使用有记录。2.透析液配置符合操作流程，有记录3.各种器材无过期、破损4.质量控制按时进行有记录6分现场查看1项不符合口1.5分，扣完为止。医疗废物1.正确分类和处理医疗废物：包装符合规定、登记表分类准确，项目完整。2废...
