输尿管镜探查+钬激光碎石术+双J管置入术知情同意书VIP免费

输尿管镜探查+钬激光碎石+双J管置入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在连硬外麻醉下进行。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。右输尿管结石通常以右下腹疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。手术潜在风险和对策：医生告知我如下经输尿管镜探查+钬激光碎石术+双J管置入术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中，术后心脑血管意外。脑出血，脑梗塞，心绞痛，心肌梗死。3)术中，术后大出血，失血性休克死亡，需中转改开放手术或二次手术止血，输血治疗可能。4)术中损伤尿道，膀胱，输尿管，致穿孔，出血。5)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：术中因结石巨大，炎症粘连，解剖变异不清，副损伤，出血等原因，使输尿管镜及腹腔镜均无法完成手术，需中转改开放手术。因尿道狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入；6)术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；7)术后可能会出现感染，包括：损伤脾脏，结肠，小肠，肾脏，肾上腺，胰腺等脏器及周围大血管，需中转改开放手术，脏器切除可能或二次手术可能。8)术后切口、穿孔感染，延期愈合。9)术后输尿管结石残留，复发，需进一步治疗。10)术后肾积水改善缓慢，肾功能受损恢复缓慢，甚至不能恢复正常。11)术后输尿管支架位置改变、脱落，折断，导致肾绞痛，血尿，泌尿系感染等，需重新放置。12)术后卧床并发症：下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，坠积性肺炎。13)患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；14)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日