家访问卷调查学校：班级：学生姓名：家长姓名：家访教师:家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好B、较好C、一般3、作业完成（）：A、好B、较好C、一般4、遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般5、心理素质（）：A、好B、较好C、一般6、学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般7、薄弱学科（）：语、数、英二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况（）：A、按时B、比较按时C、经常很晚2、在家自学情况（）：A、好B、较好C、一般3、在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是B、否5、是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给B、孩子要的时候给C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务B、一般不做C、从来没做过9.孩子每天在家看电视时间（）：A、一个小时以内B、一个小时至三个小时C、三个小时以上10.在家每天上网时间（）A、一个小时以内B、一个小时至三个小时C、三个小时以上１１.个人卫生情况（）Ａ个人自觉搞好卫生（身体卫生起居卫生）Ｂ在家长督促和强烈要求下才勉强搞卫生Ｃ根本不搞个人卫生，家长强烈要求也无济于事四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。5、其他家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）：教师家访情况记录表学生姓名班级家长姓名联系电话家庭住址家访时间学生情况简介家庭情况家访目的家访内容家访体会
