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碎片内容
费用索赔申请（核准）表工程名称：标段：编号：致：（发包人全称）根据施工合同条款第条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）元，（小写）元，请予核准
费用索赔的详细理由和依据：2
索赔金额的计算：3
证明材料：承包人（章）承包人代表日期复核意见：根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：□不同意此项索赔，具体意见见附件
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核
监理工程师日期复核意见：根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）元，（小写）元
造价工程师日期审核意见：□不同意此项索赔
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付
发包人（章）发包人代表日期注：1
在选择栏中的“□”内作标识“√”
本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份
表—12—7
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