陕西省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称：（公章）经营地址：法定代表人：联系人：联系电话：申请类别：兽用生物制品□其他兽药□申请日期：年月日陕西省畜牧兽医局制企业声明
本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药检查
、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任
法定代表人签名（公章）年月日表一：兽药检查验收申请表
经营地址邮编
仓库地址邮编
法定代表人姓名电话
法定代表人住址邮编
企业负责人姓名电话邮箱
联系人姓名电话传真
年营业额（万元）
年利润额（万元）
人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员
兽药实施情况介绍（可附页）
初审部门意见（盖章）年月日
组织验收的畜牧兽医主管部门意见（盖章）年月日
经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营
经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）
经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业
