广汉康骨医院颈椎病疗效评定表姓名性别年龄职业床号电话主诉：入院日期年月日出院日期年月日1.症状治疗前手术后治疗后出院后4腱反射治疗前手术后治疗后出院后1颈、肩部的疼痛与不适正常2上肢痛与麻木减弱或消失3手指疼痛与麻木其它4头晕3.工作和生活能力5头痛1正常6是否有踩棉感2不能持续7其他3轻度障碍2.体征4不能完成1椎间孔挤压试验其它臂丛牵拉试验4.手的功能扣顶/压顶实验1正常位置性眩晕实验2仅有无力、不适而无功能障碍托颈拔伸实验3有功能障碍其它其它2浅感觉5.治疗处方：正常轻度障碍明显障碍其它3肌力6.疼痛评分评分543210治疗前:无痛010剧痛其它治疗后:无痛010剧痛备注：有无禁忌症手术后：无痛010剧痛出院后:无痛010剧痛相关疾病及注意事项高血压糖尿病心脏病传染病其它MRI/DR：检查日期检查结果：颈椎骨质增生颈椎滑脱颈椎椎管狭窄椎间盘：膨出突出脱出位置：寰枢椎：半脱位/旋转/侧摆C2—3C3—4C4—5C5—6C6—7C7—T1分型：颈型颈椎病神经根型颈椎病椎动脉型脊髓型混合型小关节紊乱颈肩综合症其它主管医师日期主管康复师日期综合评估：痊愈好转稍好转无效加重治疗后回访：客服：日期医生或康复师处理意见：医生：日期医生或康复师处理后回访：客服：日期
