XX小学家访问卷调查表班级：学生姓名：家长姓名：家访教师：家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2、听课情况：A、好B、较好C、一般3、作业完成：A、好B、较好C、一般4、遵守纪律：A、好B、较好C、一般5、学习进步情况：A、快B、比较快C、慢6、学习成绩：A、优秀B、良好C、一般二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况：A、按时B、比较按时C、经常很晚2、在家自学情况：A、好B、较好C、一般3、在家学习环境：A、好B、较好C、一般4、是否听从父母或监护人正确管理和教育：A、是；B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、您是怎样与自己孩子的沟通的：A、命令式B、平等式C、哀求式2、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？A、了如指掌B、基本了解C、不想了解，那是老师的事3、您了解孩子学习情况的方式是：A、看考试成绩B、听孩子汇报C、到学校问老师D、没了解过4、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的态度是：A、耐心听、细致问B、一只耳进一只耳出C、不耐烦5、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？A、好多道理讲不清B、父母的意见孩子不愿接受C、不知道怎样告诉孩子适应社会6、您与自己的孩子在一起时经常感觉到A、愉快B、宽松C、紧张D、无奈7、发现孩子的成绩下降后，您的做法是：A、帮助分析原因，制定措施B、训斥一顿C、打骂一次D、不闻不听8、孩子在家里做作业时，您一般都在：A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、一般不在家D、有时候会辅导9、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：A、训斥打骂B、抱怨学校、老师C、主动与老师联系，积极处理D、找其他孩子算账10、您的孩子敢于当面指出您的错误吗？A、敢当面指出B、敢，但很委婉C、不敢四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、希望家长加强与学校的配合，做好共同教育工作。3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。5、其他五：家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）
