科室：放射科检查时间：2020.3.7检查人员：段培高、林建新、杨清聪存在问题：1、X线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。整改措施：1、X线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或/和主治医师签名后发出。3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或/和上级医师签发。5、科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。科室拟定整改时限：2020年3月7号-2020年3月10号科室人员签字：日期：科室整改情况：报告诊断与临床诊断符合率290%。科室人员签字：日期：科室：放射科检查时间：2020.6.12检查人员：段培高、林建新、杨清聪存在问题:1、审核医师忘记签字。2、一般项目填写不全面。3、报告书没有精确的报告时间。4、录入病人信息时不够仔细。整改措施：1、诊断报告按流程经过审核，有审核医师签名。2、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请放射科、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。3、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。5、录入病人信息时注意病人的年龄、性别、检查部位是否正确。科室拟定整改时限:2020年6月12号-2020年6月15号科室人员签字：日期：科室整改情况:完善报告书内容，精确报告时间，仔细检查每份报告书的内容督导科室复查结果:科室人员签字:日督导签字:日是否正确，每份报告有审核医师签名。科室：放射科检查时间：2020.9.3检查人员：段培高、林建新、杨清聪存在问题：1、有时不能按照规定时限出具报告。2、未按照规范格式进行描写和叙述。整改措施：1、医学影像诊断时限规范(1)X线报告：急诊30分钟，普通1小时；(2)彩超报告：急诊30分钟，普通1小时；2、叙述部分：(1)、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。(2)、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。(3)、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。3、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。科室拟定整改时限:2020年9月3号-2020年6月6号科室人员签字：日期：科室整改情况:影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。科室人员签字：日期：督导科室复查结果:督导签字：日期:
