学生文明行为习惯调查问卷班级姓名一．文明言行方面：1．你使用日常文明用语吗
①经常用②有时用③不用2．你在家里帮爸爸妈妈做事吗
①经常做②有时做③不做3．课间，你会在走廊追逐打闹吗
①有时②经常③没有4．你有不尊重长辈吗
①有时②经常③没有5．上课或集会时，你遵守纪律吗
①能遵守，②不能遵守③有时会违反纪律6．你遵守交通规则吗
①能遵守②不能遵守③有时不遵守7
就餐时，不挑食，不倒饭吗
①从无②有时③经常三．生活习惯方面：1．如果不能来上学，你会向老师请假吗
①会请假②不会请假2．你每周的零花钱有多少
①10元以下②20-30元③没有3．用完水电后，你会自觉关开关吗
①会②不会③有时会4．你有没有在桌椅上乱写乱画
①有过②没有③经常乱写乱画5．你有没有乱扔垃圾
①经常这样做②没有经常这样做③有时这样做6．在家里，自己的事情你能自己做吗
①自己不做②有时自己做③经常自己做7．你有什么心里话，告诉爸妈或老师吗
①告诉②不告诉③有时告诉8．你有参加危险的活动吗
（如擅自去游泳，乱动水电，煤气，到危险处玩等）①有②没有③曾经有过三．健体习惯方面：1．你能天天坚持锻炼身体吗
①能②不能③有时能2．你经常参加户外体育活动吗
①经常②有时③很少3．你每天都带好运动用具，穿好运动鞋吗
