“在课堂教学中做好潜能生转化工作的研究”调查问卷班级：姓名：同学们：为了激发和调动大家的学习积极性，在学习方面克服畏难情绪，发现自己的长处，增强信心，充分发挥自己的潜能，从而主动、自觉的全身心投入到课堂学习中，请大家认真完成下面答卷：一、单项选择题：1
你是否对学习有兴趣
（）（1）有（2）无（3）一般2
课堂上你的注意力能完全集中吗
（）（1）有（2）无（3）一般3
你认为自己不能集中精力听课是什么原因
（1）对该学科不感兴趣（2）老师讲的没意思（3）学习挺难，干脆不学4
老师提问时不能积极配合，时而开小差的事经常发生吗
（）（1）有（2）无（3）一般5
一般情况下，你最常用的获取知识的手段是哪一项
（）（1）看书获取（2）听老师讲解获取（3）翻阅资料获取6
你学习知识的主要方式是
（）（1）死记硬背（2）做练习（3）与人合作讨论（4）自学7
你通常以怎样的方式面对老师的提问
（）（1）主动举手回答（2）只思考不会说（3）被老师点名才回答（4）怕答错了被人笑话，所以不答（5）只思考不回答8
得到老师和同学夸奖时，你通常是什么反应
（）（1）兴奋（2）无所谓（3）不好意思（4）在心里说：“下次会做得更好
你在上课时会主动做笔记吗
（）（1）主动做笔记（2）只听老师讲解，人不记笔记（3）很少听老师讲解，也不记笔记10
你在课后经常复习吗
（）（1）经常复习所学习知识（2）偶尔复习（3）根本不复习11
上新课前，你会提前预习并提出问题吗
（）（1）老师布置预习才去看看书（2）偶尔预习一下课本内容（3）没有预习（4）会预习并提出问题12
你上课的思维状况和听讲状况怎样
（）（1）专心听讲（2）自己学自己的（3）经常走神没怎么听讲（4）不听讲（5）有时会走神13
你对自己学习程度的标准是什么
（1）优秀（2）只求合格就行（3）合不合格无所谓14
你对于学习的感觉如何
