城镇燃气设施改动许可申请表企业名称（全称）：（章）企业法定代表人：住所：邮政编码：电话：联系人：年月日-1-申请承诺申请企业承诺:一、本企业已具备申办城镇燃气设施改动许可的条件；二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复印件与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；三、遵守法律、法规、规章和管理规定。申请企业（盖章）申请人签字：年月日-2-填写说明1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；2．用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字；3．申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；4．按申请应提交的材料清单提供资料及文件；5．申请表必须加盖申请企业的公章；6．所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章；7．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；-3-申请燃气设施改动概况申请企业名称（全称）组织机构代码住所邮政编码营业地址邮政编码法定代表人电话联系人电话电子邮箱申请燃气设施改动内容设施名称改动类别拆除□；改造□；迁移□；其他□改动原因原有设施概况设施拟改动情况原位置（地址）位置（地址）燃气设施改动具体内容描述施工周期年月日至年月日
