1/30上海结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作实施方案2/30————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：3/30附件:上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《结核病防治管理办法》的精神，探索建立结核病分级诊疗综合防治服务模式，按照国家卫生计生委要求（国卫办疾控便函〔2016〕672号），在全市开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，特制定工作方案如下。一、目标（一）总目标针对结核病防治工作重点和难点问题，在全市进一步完善结核病分级诊疗制度和综合服务模式。发挥示范引领作用，创新防治策略，加快推进结核病防治信息化建设，完善结核病防治保障政策，降低患者疾病负担，减少结核病的发病和传播，推动全市结核病防治工作，促进实现全球“消除结核病策略”目标。（二）具体目标到2018年底，全市实现以下目标：1.结核病综合防治服务模式进一步完善，结核病分级诊疗制度基本建成，普通肺结核患者在区级定点医院接受治疗的比例达到90%。2.患者发现和规范管理水平显著提高。肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到90%；重点人群肺结核筛查率达到90%；肺结核患者均进行痰培养；确诊患者中病原学阳性率达到50%；病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例达到80%；肺结核患者规范管理率达到95%。4/303.肺结核诊疗服务进一步规范。所有定点医院均建立完善的工作机制、质量考核和奖惩机制，规范开展诊疗服务。肺结核患者治疗成功率达到90%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上，耐多药肺结核患者纳入治疗率达到70%，治疗成功率达到50%。4.提高肺结核患者医疗保障救助水平。做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等的有效衔接，进一步完善政府减免政策，切实减轻患者负担，避免发生家庭灾难性支出。上述目标任务分解见附件1。二、主要任务全市在按照国家和本市结核病防治工作要求、完成常规工作任务的基础下，重点落实以下几方面创新措施。（一）建立结核病分级诊疗和综合管理制度强化基层和各级各类医疗机构日常结核病发现和首诊负责意识。开展医务人员全员培训，增强所有医务人员肺结核防治意识，尤其是要对咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状给予高度关注，多渠道提升基层医务工作者能力，各级各类医疗机构要对因症就诊的肺结核可疑症状者开展肺结核筛查，社区卫生服务中心要对肺结核患者密切接触者、65岁及以上老年人和糖尿病人等高风险人群开展主动筛查（附件2-4）。对发现的疑似肺结核患者要及时进行疫情报告。规范患者转诊。各级各类医疗机构对发现的肺结核患者和疑似患者，要向定点医院转诊。疾病预防控制中心要组织社区卫生服务中心对患者进行追踪随访。区级定点医院负责普通肺结核患者诊治，将疑难和重症患者及时向市级定点医院转诊；市级定点医院主要负责疑难、重症患者诊治；耐多药定点医院负责耐多药5/30患者的诊治。市、区二级结核病定点医院要及时将药敏检测结果至少同时对异烟肼和利福平耐药的患者提交耐多药诊治专家组会诊，并根据会诊结果进行处置。因特殊原因未能及时转诊，在非定点医院诊治的疑难、重症患者，在病情稳定后，应当转诊至定点医院继续治疗。定点医院对基层医疗卫生机构和非定点医院转诊的患者要建立绿色通道，优先安排就诊，作出诊断并确定治疗方案。居家服药的患者由社区卫生服务中心继续进行全程服药治疗管理。落实综合管理服务。疾病预防控制机构负责对患者推介转诊、追踪、治疗管理全程监控，对定点医院及基层卫生机构开展培训和技术指导，确保服务信息及时到位，工作无缝衔接。定点医院要及时将患者诊治信息上传至本市结核病信息管理系统。区疾病预防控制中心要及时督促社区卫生服务中心落实患者的服药管理，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，了解患者服药和不良反应情况，并将相关信息上传至本市结核病信息管理系统。社区卫生服务中心与辖区内肺结核患者或其家庭签订服务协议，落实肺结...
