精品文档.北京医院急诊科张新超严重心律失常在急诊中比较常见，可以由多种疾病诱发，如果不及时治疗，很可能导致休克或心脏骤停，所以急诊医生要对其引起足够重视。通过本课件的学习，学员要掌握严重心律失常的常见临床类型，熟悉不同类型心律失常的处理策略。一、概述（一）定义严重心律失常，指血流动力学不稳定的心律失常。血流动力学不稳定没有严格的定义但广泛使用，具体含义是指心律失常伴有低血压和组织灌注不足(重要脏器缺血缺氧)，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。从临床上，出现晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥、急性心肌缺血（心绞痛）或急性心肌梗死、急性心力衰竭、低血压或休克等都应被视为血流动力学不稳定的临床征象。常见严重心律失常的类型有哪些？（二）常见临床类型1．快速性心律失常：阵发性室上性心动过速；快速心房扑动、心房颤动、-房颤伴预激综合征；室性心动过速；心室扑动、心室颤动。2．缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞；II或III度房室传导阻滞。二、急诊心律失常的综合处理精品文档.（一）病人的综合评价1．心律失常的类型、血流动力学是否稳定；2.有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致；3.基础心脏病与心血管事件危险因素；4.心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等；5.常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP等。（二）综合治疗原则1.终止心律失常，改善血流动力学状态2.终止基础疾病(状态)和诱发因素3.改善长期预后，预防心脏性猝死落实治疗原则时要遵循循证医学的证据和相应指南的建议，并与患者的具体情况相结合。特别需要强调的是，处理心律失常并不只是着眼于心律失常本身。三、急诊心律失常的类型及其处理策略（一）房颤/房扑1.类型：阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤（1）阵发性房颤指房颤发作≤7天，大多数在24h之内，常可自动终止。新发现或首次发作的阵发性房颤，应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定。对反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的。（2）持续性房颤指发作时间>7天，不论药物治疗或电转复使其终止与否。对于持续性房颤恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。精品文档.（3）永久性房颤指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。对这种房颤，控制心室率和抗血栓栓塞治疗都十分重要。房颤的处理策略是什么？2.处理策略：控制室率、转复/维持窦律、抗凝（1）心室率的控制是所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一。维持适当室率有两个目的，一是改善症状，二是预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病。药理学方面，一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持；联合用药一般是地高辛联合β-受体阻滞剂；注意避免心动过缓。心室率控制的目标：安静状态时心率60-80次/分；中等量活动时心率90-115次/分。动态心电图监测至少18h平均心室率＜100次/分。急诊状态下控制房颤心室率的药物，有四类作为一线推荐。一类是钙拮抗剂，代表药物是硫氮卓酮，维拉帕米；一类是β受体阻滞剂，代表药物是艾司洛尔，美托洛尔；一类是洋地黄制剂，代表药物是地高辛；一类是Ⅲ类抗心律失常药物，代表药物是胺碘酮。其中地高辛和胺碘酮是合并心衰情况下作为首选药物。（2）转复/维持窦律精品文档.转复窦律的益处，包括改善症状，改善静息时的心排量，改善运动耐量，可避免长期抗凝，心理上也得益。存在的挑战有如何转复，转复后窦律的维持，转复过程中可能出现新的心律失常危险，血栓栓塞的危险等。当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻药理措施无效时，以及房颤伴预激，快速心率或血流动力学不稳定时需立即进行电转律；血流动力学稳定的房颤...
