用火作业许可证(级)第联记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年月日时分至年月日时分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗合格,达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线,加盲板()块3用火点周围(最小半径15米)的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔
4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上,把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶(禁止卧放)、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米9现场配备消防蒸汽带()根,灭火器()台,铁锹()把,石棉布()块10其他安全措施危害识别:申请用火基层单位意见生产、消防等相关单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见年月日年月日年月日年月日完工验收年月日时分签名进入受限空间作业许可证1编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器,但设备内缺氧时,严禁用通氧气的方法补充氧
5相关设备进行处理,带搅拌机的设备应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护
6检查受限空间内部,具备作业条件,清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间