血液透析过程中急性并发症的处理VIP免费

Ill-…中山大学附属医院肾内科的郑智华教授首次使用综合征（FUS）使用未经处理的新透析器或新批次透析器进行血液透析时发生，临床表现为急性过敏症候群的一组血透相关急性并发症。根据主要临床症状和发病机制可分为A、B两型。失衡综合征是血液透析严重的急性并发症，发生率为3.4-20%,发生机制一般认为与“尿素逆渗透效应”,血脑屏障、脑缺氧等相关。易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔时间太长及透析不充分、使用高效透析器患者。失衡综合征诊断♦发生时间：常常发生于血液透析后半期（透析3小时后）或透析结束后不久。♦临床表现：脑水肿症候群：头痛、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高、视力模糊、肌肉抽搐、惊厥等临床症候群。临床症状多数持续12-24小时后逐渐减轻消失，严重者会昏迷死亡。♦神经系统检查：视乳头水肿，常没有神经系统损害的定位体征。♦颅脑CT/MRI等显示脑水肿，但没有颅内低密度或高密度的局灶性病灶。失衡综合征的处理♦吸氧♦脱水治疗：（1）常用脱水剂有50%葡萄糖溶液50-250ml，快速滴入；（2）提高透析液钠浓度，上调至145-155mmol/L,持续10-30分钟；（3）20%的甘露醇125ml，也可用高渗盐水（血压高者慎用），也可静脉输入白蛋白、血浆等胶体溶液♦调整血液透析治疗参数：减慢透析的血流量，缩短透析时间♦血压高者给予降压药物：可给予口服硝苯地平、卡托普利等，严重者给予硝普钠，硝酸甘油静脉滴注。♦停止血液透析治疗：病情严重或者经治疗后仍恶化者应终止透析♦对症处理：癫痫样发作时给予镇静治疗。地西泮5-10mg静脉注射，5-10分钟可重复1次，必要时可静脉滴注维持；苯妥英钠10-15mg缓慢静脉注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。失衡综合征的预防♦首次透析时间限制在2-2.5h以下♦血流量限制在200-250ml/min以下♦应用小面积透析器♦可调钠或高钠透析液♦对于透析失衡综合征高风险（脑外伤、颅内出血、颅内肿瘤）患者可考虑CRRT治疗♦反复发生失衡综合征的患者，宜在血液透析过程给予吸氧、补充晶体液或胶体液，避免使用醋酸盐透析液，同时，需注意寻找病人是否存在中枢神经系统疾病。透析中溶血溶血原因♦透析液相关：透析液污染，低渗透析液，透析液过高热♦体外循环相关：血泵过紧，穿刺针过细，静脉导管部分闭塞，管道出血、血管故障♦病人相关：镰状细胞性贫血，渗透性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血临床表现轻症患者溶血症状不明显，以进行性贫血为主；但需注意群体性贫血。重症患者可表现为:♦动静脉痿或插管处静脉烧灼感和疼痛♦呼吸困难或胸痛、发冷、发热、胸闷♦意识丧失和心跳骤停♦发生溶血时静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色，红细胞压积下降，血浆变为粉红色；尿呈酱油色♦急性贫血诊断♦血液透析过程中出现：胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、寒颤、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷♦检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色♦大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡，透析液低渗引起溶血外，还引起脑水肿、水中毒♦少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重♦实验室检查Hb进行性下降，尿胆红素、尿胆原升高，血胆红素、肝酶升高处理1.常规处理♦迅速关闭血泵♦严重者丢弃透析器及管路♦支持治疗：持续吸氧；有低血压时头低脚高位，纠正低血压；输注红细胞，贫血严重可输新鲜血液；预防高血钾引起的致命危险2.群体性贫血-溶血相关性关闭血透中心，转移患者，上报主管部门，检查水处理，透析液，透析器，透析管路等。预防措施♦明确病因预防为主，血泵转子松紧要适宜♦透析器及管道中心的消毒剂要冲洗干净，检查消毒剂的残留♦严密观察透析液的浓度和温度变化♦避免误操作，严格保证透析液质量♦定期检查透析机参数、水处理系统空气栓塞原因♦未用盐水预冲体外循环（透析器及回路）♦血液管道连接不良或有破损♦使用动脉管道补液时，液体输完未及时夹住，空气被吸入管道内而进入体内♦回血操作失误：使用空气回血时易发生♦冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，给透析液加温后空气会释出，继而通过透析膜进入血液内♦进入的空气量超过设备的脱气能力，...