12018年建档立卡户基本情况调查问卷邢台市南宫市北胡镇（乡）村时间：年月日户属性：；一般户；低保户；五保户；户主姓名：；电话：；户主年龄：；户籍人口：；土地：亩；调查员签字：调查员签字：一、精准识别与退出家庭成员具体情况序号与户主关系年龄当前健康状况当前务工状况备注12345健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。2二、基本信息序号类别备注1扶贫手册情况1、□是2、□否2贫困属性1、□一般贫困户；2、□低保贫困户；3、□五保贫困户3主要致贫原因1、□因病；2、□因残；3、□因学；4、□因灾；5、□缺土地；6、□缺技术；7、□缺劳力；8、□缺资金；9、□自身发展动力不足4是否有相关证件1、□户口本；2、□身份证；3、□医保证；4、□农业综合补贴证；5、□养老征；6、□低保证；7、□五保证；8、□残疾证5土地亩数与住房面积耕地面积（亩）住房面积（平方米）6户主子女赡养子女情况姓名年龄当前健康状况工作状况子女赡养父母情况注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力72017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月）1、种（养）植业收入2、土地流转3、本地务工4、外地务工5、低保金6、五保金7、各种政策性补贴8、儿女赡养3三、“两不愁三保障”情况序号类别备注1粮食是否够吃？1、□够；2、□不够；若不够，原因2家里饮用水是否清洁安全？1、□是；2、□不是；若不是，原因3是否有四季换洗的衣服？1、□有；2、□没有；若没有，原因4家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）1、□城乡居民基本医疗保险（新农合）；2、□大病保险救助；3、□民政医疗救助；4、□慢性病救助；5、□家庭签约服务；6、□商业保险5你家人门诊看病是不是报销取消起付线？1、□是；2、□不是62017年，你家有没有人住院治疗过？1、□有；2、□没有如“有”有没有交过押金？1、□有；2、□没有是不是先诊疗后付费？1、□是；2、□不是是不是一站式直接办理结算报销？1、□是；2、□不是7家里是否有义务教育阶段学生？1、□有；2、□没有孩子是否辍学?1、□是；2、□不是孩子上学是否有困难？1、□有；2、□没有建档立卡以来，孩子享受过那些扶持政策？1、□免费营养餐；2、□寄宿补贴；3、□社会救助；4、□其他；5、□无是否有高中、职校、高职、大学及以上在校生？1、□有；2、□没有如果有，2017年享受过哪些政策？1、□助学贷款；2、□三免一助；3、□雨露计划；4、□其他8你家有没有自己的房子？1、□有；2、□没有住房基本条件如何？1、□完好；2、□基本完好；3、□漏风；4、□漏雨；5、□墙体开裂6、□主梁损坏；7、□水淹；8、□其他结合现场查看，判定房子是否安全？1、□是；2、□不是9是否享受危房改造项目支持？1、□是；2、□不是如果“是”如何改造的？1、□维修；2、□重建改造后，市里有没有鉴定？1、□有；2、□没有改造后政府补贴了多自己负担了多少？4少？四、扶贫政策落实情况序号类别备注1建档立卡以来，你家获得了哪些帮扶措施？1、□危房改造；2、□教育帮扶；3、医疗帮扶；4、□低保/五保救助，5、□产业扶贫；6、□就业培训；7、□光伏扶贫；8、□扶贫小额信贷9、□生态补偿；10、□异地扶贫搬迁；11、其他；12、□无帮扶措施2是否获得产业扶贫项目支持？1、□是；2、□不是如入股合作社或企业参与生产经营。参与的情况如何？1、□仅入股；2、□仅除劳动力；3、□既入股又出劳动力效果怎么样？1、□效果好；2、□效果不好3就业扶贫帮扶家里有没有人参加过培训?1、□参加过；2、□没参加如果参加了是什么培训？。培训产生了什么效果？1、□改进了种植方法，提高了收入；2、□实现了务工就业；3、□打工收入提高了；4、□开始了创业；5、□与以往没什么变化。就业扶贫有没有帮助家里劳动力实现就业？1、□有；2、□没有如实现就业，是什么岗位？收入怎么样？4扶贫小额信贷支持贷了多少钱？贷款年限...
