上消化道出血鉴别诊断及处理原则VIP专享VIP免费

1上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血的鉴别诊断和处理原则和处理原则临床医学实验中心张吉翔教授定定义义屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的20%的上消化道出血。部部位位与与范范围围病病因因胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等00.10.20.30.40.50.60.7食管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（%）再出血率死亡率胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡出出血血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性食食管管溃溃疡疡胃胃角角溃溃疡疡AA11期期溃溃疡疡腐腐蚀蚀血血管管球球部部对对吻吻性性溃溃疡疡DuDu伴伴出出血血食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张胃胃底底静静脉脉曲曲张张食食管管曲曲张张静静脉脉出出血血门门脉脉高高压压性性胃胃病病PHGPHG伴伴出出血血急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药）药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确NASINASIDsDs所所致的致的糜烂糜烂性胃性胃炎炎NASINASIDsDs所所致幽致幽门前门前区溃区溃疡疡胃胃癌癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）溃溃疡疡型型胃胃癌癌肠肠型型胃胃癌癌胃胃淋淋巴巴瘤瘤MALTMALT淋淋巴巴瘤瘤粘膜相关组织淋巴瘤（MALT）胃胃肠肠间间质质瘤瘤胆胆道道出出血血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊可有周期性表现胆胆道道出出血血ESTEST术后术后出血出血食食管管贲贲门门黏黏膜膜撕撕裂裂综综合合征征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现食管食管贲门贲门粘膜粘膜撕裂撕裂伤伴伤伴出血出血恒恒径径动动脉脉综综合合症症Dieulafoy综合征毕毕IIII式式术术后后出出血血胃胃血血管管增增生生不不良良临临床床表表现现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人呕呕血血与与黑黑便便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别失失血血性性外外周周循循环环衰衰竭竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈...