产后出血预防和处理指南（2014版）101医院妇产科王小红概述发病率：12.8%与出血量测量有关占孕产妇死亡第一位原因贫血感染Sheehan’s综合征产后出血的原因及其高危因素•产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；•四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。•所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。•值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血的定义•胎儿娩出后24小时内1.阴道分娩者出血量≥500ml；2.剖宫产分娩者出血量≥1000ml；3.严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；4.难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的诊断血的•关键在于对出血量有正确的测量和估计•(1)称重法或容积法；•(2)监测生命体征、尿量和精神状态；•(3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mmHg)；•(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括•出血速度>150ml/min;•3h内出血量超过总血容量的50%；•24h内出血量超过全身总血容量。妊娠末期总血容量的简易计算方法：1.非孕期体质量(kg)x7%×(1+40%)2.非孕期体质量(kg)x10%出血量的估计目前常用的方法有：•①称重法：总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重）•②容积法（聚血盘）•③面积法:10*10cm/10ml15*15cm/15ml（均是做大概估计）•④目测法出血量的估计休克指数与评估失血量估计休克指数估计失血量（ml）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750＜201.01000-150020-301.51500-200030-50≥2.0≥2500-350050-70⑤休克指数=脉率/收缩压出血量的估计•⑥血红蛋白含量测定：每下降10g/L,失血量400ml-500ml。但产后出血早期，因血液浓缩而不能正确反映出血量。•⑦RBC下降100万血色素下降>3g（1500ml）•⑧HCT下降3%约失血500ml。低血容量休克的临床分级休克指数与评估失血量估计休克指数估计失血量（ml）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750＜201.01000-150020-301.51500-200030-50≥2.0≥2500-350050-70⑤休克指数=脉率/收缩压产后出血的预防•加强产前保健：积极治疗基础疾病如贫血。高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。•积极处理第三产程：经过6000例大样本的研究显示，积极处理第三产程是防控产后出血的关键，能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度。干预措施：•1、预防性使用宫缩剂。•2、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带•3、预防性子宫按摩1.FIGO/ICM,managementofthethirdstageoflabourtopreventpostpartumhemorrhage，No.136,nevember,2003.2.WorldHealthOrganization,DepartmentofMakingPregnancySafer.WHORecommendationsforthePreventionofPostpartumHaemorrhage.2007.胎儿娩出后立即使用宫缩剂预防性子宫按摩延迟钳夹和切断脐带控制性牵拉脐带第三产程积极处理方法循证医学证据表明只有预防性使用宫缩剂是预防产后出血最为核心且必不可少的一项措施预防性使用宫缩剂首选缩宫素，方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10U加入500ml液体中以100~150ml/h静脉滴注或缩宫素10U肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长(40~50min)，起效快(2min)，给药简便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。1.LeducD,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JObstetGynaecolCan.2009Oct;31(10):980-93.Ø缩宫素Ø麦角新碱Ø卡贝缩宫素（第一个长效宫缩剂）Ø米索前列醇Ø甲基麦角新碱（麦角新碱+缩宫素）SOGC指南1...
