农村留守儿童调查一、基本情况：性别：①男②女年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁二、家庭生活环境：1、你家打工的情况是
①父亲外出打工②母亲外出打工③父母双方都外出打工2、你与谁住在一起
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑等上辈⑤只有自己⑥其他3、你多久和父母见一次面
①多年②一年③半年④三个月⑤一个月⑥半个月⑦一周⑧每天三、学习情况：1、你上课迟到过吗
①偶尔②有时③经常④没有2、你逃过课吗
①偶尔②有时③经常④没有3、你打过架吗
①偶尔②有时③经常④没有4、你在学校的成绩如何
①中等以上②中等以下5、是否有厌学情绪
①偶尔②有时③经常④没有6、课外有没有进行学习辅导
①偶尔②有时③经常④没有7、是否经常干农活和家务活
①偶尔②有时③经常④没有四、心理状况：1、当你遇到困难了你告诉谁
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他2、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的
①不适应②孤独无助③无所谓3、如果父母中一个要外出，你多想谁留在身边
①母亲②父亲4、你对父母外出打工是怎么想的
①理解②不希望父母外出打工5、你想念在外打工的父母吗
①想念②不怎么想念6、父亲的文化程度：①文盲②小学③初中④高中以上
