冠心病抗栓治疗专家共识上海交通大学医学院心血管病研究所上海瑞金医院心脏科沈卫峰前言前言•血栓形成是动脉粥样硬化及其并发症的重要因素•抗栓(抗血小板、抗凝)已成为冠心病治疗基石•针对冠心病抗栓治疗的新药不断出现并进行了大量循征医学研究，抗栓策略转化为日常临床实践•简明的抗栓治疗指南指导冠心病的血栓防治主要内容STEMINSTEACSPCI稳定冠心病一级预防抗血小板治疗抗血小板治疗ADP受体拮抗剂GPIIb/IIIa拮抗剂阿司匹林临床情况推荐一级预防：10年心脏事件风险>10%阿司匹林75-150mg/天，优于VitK拮抗剂（VKA）不接受抗栓治疗稳定型、慢性冠状动脉疾病每天75－150mg怀疑为STEMI胸痛（除非有禁忌证或已经服用）阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂更佳STEMI初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，无限期治疗，每天75－150mg；NSTEACS立即口服阿司匹林（75~300mg），长期口服每日75~150mgNSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药，且CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg）术前至少2小时阿司匹林75mg～300mg。小剂量阿司匹林（75mg～100mg）至少应于术前24小时服药。PCI阿司匹林阿司匹林•服用阿司匹林后出血或有出血危险因素，推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)。•不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。•药物相互作用不应同时使用布洛芬非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林需要合用非类固醇抗炎药物应选择环氧化酶-2（COX-2)抑制剂。阿司匹林•正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗”•估计有5.2%－40％服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓“阿司匹林抵抗”。•抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。•目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。ADP受体拮抗剂药物剂量负荷量维持量监测血小板/白细胞计数氯吡格雷300-600mg75mg，每天一次否噻氯匹定500mg250mg，每天两次是临床情况推荐NSTEACS：不准备早期（5天内）PCI或CABG氯吡格雷（负荷剂量300mg），然后75mg/d持续9~12个月优于噻氯匹定250mg，每日二次，负荷剂量500mg服用氯吡格雷并拟行CABG术前5天停用氯吡格雷，除非CABG紧急程度超过出血危险24小时内进行血管造影明确冠状动脉解剖后开始口服氯吡格雷PCI术前应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg，450-600mg起效更迅速PCI术后术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）疗程根据病变和植入支架种类（见后）STEMI无论是否采用纤溶治疗，早期应用氯比格雷（负荷300mg,75mg/d）可能使75岁以下患者获益ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂裸金属支架>1个月雷帕霉素涂层支架6–9个月紫杉醇涂层支架9-12个月ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂支架类型疗程ADPADP受体拮抗剂的适应证扩展受体拮抗剂的适应证扩展NSTEACSSTEACSPCI低危？动脉粥样硬化非心源性脑卒中CABG氯吡格雷CHARISMACHARISMA结果结果PrimaryEfficacyResults(MI/Stroke/CVDeath)byPre-SpecifiedPrimaryEfficacyResults(MI/Stroke/CVDeath)byPre-SpecifiedEntryCategoryEntryCategoryPopulationRR(95%CI)pvalueQualifyingCAD,CVDorPAD0.88(0.77,0.998)0.046(n=12,153)MultipleRiskFactors1.20(0.91,1.59)0.20(n=3,284)OverallPopulation*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15,603)0.60.81.41.2ClopidogrelBetterPlaceboBetter1.60.4*Astatisticaltestforinteractionshowedmarginallysignificantheterogeneity(p=0.045)intreatmentresponseforthesepre-specifiedsubgroupsofpatientsBhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂•阻断血小板聚集的“共同最后通路”•单克隆抗体阿昔单抗（abciximab）•肽类抑制剂埃替非巴肽（eptifibatide）•非肽类抑制剂替罗非班（tirofiban）•现有临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于PCI患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则用于NSTEACS患者。GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂临床情况推荐NSTEACS中危/高危患者肌钙蛋白阳性在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班非PCI不建议使用阿...
