心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗VIP免费

非心脏手术围手术期的抗栓治疗前言前言•抗凝抗凝//抗血小板治疗广泛应用于各种抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境时必然面临抗栓与出血的治疗困境•20142014年，年，ACCACC发表“非心脏手术患发表“非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南”，者围术期心血管的评估和管理指南”，以及以及ESCESC发表“非心脏手术指南发表“非心脏手术指南::心心血管评估与管理指南”对之提出指导血管评估与管理指南”对之提出指导性建议性建议目录1.血栓与出血风险的评估2.抗血小板治疗的围术期策略3.抗凝治疗的围术期策略是否行是否行PCIPCI术术植入时间<6周植入时间≥6周植入时间≥1年植入时间<1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危无无中危少少高危多多Circulation.2007;116:e378-e382非心脏手术血栓风险评估否否冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径<3.0mm长支架(>18mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素非心脏手术出血风险评估非心脏手术出血风险评估•伴有较高出血风险的手术：伴有较高出血风险的手术：CABGCABG、心脏瓣膜置换、、心脏瓣膜置换、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、大的血管外周动脉搭桥、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等•某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径>2cm>2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血性的尿激酶可能促使出血需手术医生评估需手术医生评估抗血小板治疗会增加非心脏手术围手术期出血的风险抗血小板治疗可减少非心脏手术围手术期发生心血管不良事件的风险个体化评估获益与风险围手术期抗血小板治疗策略氯吡格雷氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物第一个噻吩吡啶类1991年FDA批准严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜1998年FDA批准疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治疗药物围手术期抗血小板治疗策略•单用阿司匹林VS双抗血小板•择期手术VS限期手术•急诊手术•围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50％，但是并没有导致严重的出血并发症•在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍单用阿司匹林一项Mate分析显示：一项Mate分析显示：Low-doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention:cardiovascularrisksafteritsperi-operativewithdrawalvs.bleedingriskswithitscontinuation:reviewandmeta-analysis.JIntMed2005;257:399–414.Low-doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention:cardiovascularrisksafteritsperi-operativewithdrawalvs.bleedingriskswithitscontinuation:reviewandmeta-analysis.JIntMed2005;257:399–414.10010例非心脏手术患者200mg阿司匹林安慰剂单用阿司匹林POISE-2trail：阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命MI的发生率（7.0%vs.7.1%;hazardratio0.99;95%CI0.86–1.15;P=0.92)阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高(4.6%vs.3.8%；hazardratio1.23;95%CI1.01–1.49;P=0.04)。注意：该实验仅包含了23％有CAD病史患者注意：该实验仅包含了23％有CAD病史患者Aspirininpatientsundergoingnoncardiacsurgery.NEnglJMed2014;370:1494–1503.Aspirininpatientsundergoingnoncardiacsurgery.NEnglJMed2014;370:1494–1503.•如果情况允许，尽量不停用阿司匹林•当出血...