住院病历质量评分标准项目分值扣分标准扣分分值病案首页10分1、首页空白。单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项9、入出院情况填写错误或遗漏2分/项10、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分11、药物过敏空白或填写有错误2分12、Hbs-Ag填写错误或漏填2分13、HCV-Ab填写错误或漏填2分14、HIV-Ab填写错误或漏填5分15、血型填写错误单项否决（乙级病历）16、血型漏填2分17、输血品种或输血量填写错误或漏填2分18、输血反应填写错误或漏填2分29、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分20、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分21、麻醉方式错填或漏填2分22、切口愈合错填或漏填1分/项23、手术操作名称错填或漏填5分/项24、手术时间错填或漏填1分/项25、基本项目空白或填写不全3分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项30、传染病漏报单项否决（乙级病历）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）1项目分值扣分标准扣分分值入院记录20分3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签5分病程记录25分1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/项2项目分值扣分标准扣分分值病程记录25分┏非手术病历35分┛9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无科主任或主（副主）任医师...
