2025年移植肾移植麻醉的围手术期管理VIP专享VIP免费

【移植】肾移植麻醉的围手术期管理最早记载的肾移植麻醉是1954年，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下完毕的世界首例同卵双胞胎的活体肾移植手术。迄今为止，肾移植手术麻醉已有近60年的历史。随着肾移植手术的广泛开展，麻醉新技术、外科手术以及新药品等也得到了发展与应用，进而推动了肾移植麻醉的发展。但由于供肾的严重缺少，需要做肾移植手术的终末期肾病患者等待供体时间延长，造成病情严重恶化，全身脏器功效受损，这对肾移植手术的麻醉管理提出了新的挑战。本文重要从麻醉前的对的评定与准备、麻醉方式的合理选择、肾移植患者的麻醉管理等三方面进行讨论。1麻醉前的对的评定与准备1.终末期肾病患者的重要病理生理变化：肾脏是人体调节机体液体容量、电解质、酸碱平衡和血红蛋白水平的重要脏器，同时也是去除血循环中药品和毒素的过滤器。长久慢性肾功效衰竭将引发全身脏器功效的变化。重要体现有：(1)心血管系统疾病：由于高容量负荷、高压力负荷和高浓度的肾素-血管紧张素，患者最后出现高血压和心肌病，它是肾功效衰竭患者的重要死亡因素，约占50%。(2)血液系统疾病：由于促红细胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞重复丢失，尿毒症引发骨髓造血功效克制以及铁、叶酸、维生素B6和B12缺少等，肾功效衰竭患者都会出现肾性贫血，普通Hb50～80g/L，HCT15%～25%。血小板黏附功效下降，出血时间延长，但凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)能够正常。(3)呼吸系统疾病：高容量负荷使患者出现肺充血，引发低氧血症和低碳酸血症。(4)水和电解质紊乱：由于肾排出水、电解质和游离酸的能力下降，患者会出当代谢性酸中毒、低钠血症、高氯血症和髙钾血症。(5)胃排空时间延长，胃酸分泌量增加、pH下降。另外，肾功效衰竭患者还存在中枢神经病变、周边神经病变和骨质疏松等。2.肾移植麻醉的术前准备：充足的术前准备对保障术中患者安全显得非常重要，重要的方法有：(1)理解患者的心、肺、肝、肾功效及电解质、凝血机制的状况并尽量纠正。长久透析的慢性肾功效衰竭患者，其患有心血管疾病的风险是正常人的10～30倍[1]，超出50%的透析患者死于心血管疾病[2]。因此，术前对心功效的评定非常重要。对非糖尿病的年轻患者，术前检查心电图和常规的超声心动图即可；而对糖尿病时间很长的慢性肾功效衰竭患者，则需行超声心动图负荷实验或行心导管检查。高血压的严重程度与肾移植的成活率成负有关，因此，高血压患者术前应予以ACE克制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药品，使血压控制在140/90mmHg水平下列。高危心脏病患者围手术期主张使用β受体阻断药；糖尿病患者手术当天必须停用口服降糖药，以免术中发生低血糖。(2)术前24h进行血液透析，使血钾降到正常范畴(3.5～5.5mmol/L)，血尿素降到60mg%下列，血肌酐降到10mg%下列，若血钾浓度>6mmol/L应推迟手术。(3)纠正酸中毒。(4)合并高血压、水钠潴留及心功效不全患者，术迈进行饮食、药品控制。例如，采用强心利尿、减轻前、后负荷等手段改善心功效。(5)伴有严重贫血、低蛋白血症、出血倾向。术前纠正贫血，予以促红细胞生成素以纠正贫血，使Hb达成120g/L左右。必要时输血，应输注去白细胞的血制品。(6)合并有不同程度感染者，应注意控制和防止感染。除非紧急状况，普通都要在充足准备后才干考虑手术和麻醉。2麻醉方式的合理选择肾移植手术的麻醉既要满足手术操作的需要，又要考虑肾功效衰竭终末期患者特有的病理生理变化，尽量减少手术创伤刺激、麻醉办法和麻醉药品等对患者的生理扰乱，减少可能损害或影响肾功效的因素，为移植肾复苏发明良好的生理环境。同种异位肾移植可选用持续硬膜外、腰硬联合麻醉或全身麻醉。国内早期大宗病例报道中[3]，持续硬膜外麻醉比例占72%，腰硬联合麻醉(CSEA)占24.4%，单纯全麻占3.2%，持续硬膜外麻醉＋全麻占0.4%。现在，国内肾移植术多采用椎管麻醉(硬膜外麻醉、CSEA)，但全身麻醉比例呈上升趋势，然而欧美国家大多采用全身麻醉。(一)椎管麻醉1.硬膜外麻醉：硬膜外麻醉含有经济、简便、可控性较强的特点，是以往国内最惯用的麻醉办法。可根据肾脏移植患者脊柱长度选用单管法(T12～L1或L1～2)或双管法(T11～12、...