教学药历首页建立日期：*年*月*日建立人：*姓名*性别*出生日期*住院号*住院时间*出院时间2*籍贯：*民族*工作单位：*家庭电话：*联系地址：*邮编：身高(cm)*体重(kg)*体重指数*血型*血压mmHg*体表面积*不良嗜好*主诉和现病史：主诉：间断咯血30余年，再发4小时。现病史：1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml,无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。既往用药史：不详。家族史：*个人史：无不良嗜好伴发疾病与用药情况：无。过敏史：否认食物及药物过敏史。药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。入院诊断及诊断依据：入院诊断：1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿诊断依据：1、老年*患者，急性起病。2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。4、查体：T36.2℃,P70次/分,R20次/分,Bp126/70mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08）：1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3.纵膈淋巴结肿大4.左侧少量胸腔积液5.肝内小囊肿可能6.血管壁钙化。结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿”。出院诊断：1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿住院期间主要治疗药物：时间药品剂量给药方式停药时间说明4-14卡络磺钠60mgQd104-24盐酸左氧氟沙星注射液0.5gQd104-17吉法酯片100mgst—临时给药出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20mg*14片20mg/次qd；枸橼酸莫沙必利分散片5mg*40片5mg/次tid。药物治疗日志病例特点：1、老年*患者，急性起病。2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。4、查体：T36.2℃,P70次/分,R20次/分,Bp126/70mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。5、辅助检查：胸部CT（1-08）：1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3.纵膈淋巴结肿大4.左侧少量胸腔积液5.肝内小囊肿可能6.血管壁钙化。初始药物治疗方案：1、抗感染：左氧氟沙星；2、止血：卡络磺钠；初始治疗方案分析：1、老年男性患者，支气管扩张病史30余年，胸部CT（2016-4-08）提示“1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变”，1日前受凉后感畏寒、发热，考虑支气管扩张合并肺部感染，给予盐酸左氧氟沙星抗感染，可以覆盖“支气管扩张”常见病原菌及支原体、衣原体等非典型病原体。2、患者既往间断咯血史，本次因咯血3口入院，给予卡络磺钠对症止血治疗。初始药物治疗监护计划：治疗目标药物选择监测点疗效评价抗感染左氧氟沙星片剂量、疗程、痰涂片/培养、ADR体征、血常规、CR或CT等影像表现止血卡络磺钠剂量、给药方式、过敏现象体征、咯血量等检验资料4-15：ESR（—）、CRP（—）、肺癌组合（—）、痰涂片（不合格）术前检查（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗体）：HBsAb(+)、HBCAb(+)；尿常规（—）、肿瘤标记物（—）、便常规+潜血（—）、凝血六项（—）；血常规：WBC/N%8.12×109/56.7%，HGB137g/L，PLT228×109；肝、肾功：ALT/AST9/13U/L，TBIL/DBIL6.3/3.6μmol/L、BUN3.88mmol/L，CR66μmol/L，Na+141mmol/L，K+4.3mmol/L；4-16：2次痰普通菌培养（—）、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸杆菌涂片（—）；支原体IgG(+)、衣原体IgG（+）；4-17：痰涂片：痰不合格；`4-18：肺癌组合（-）；痰普通菌培养+药敏：影像学资料胸部CT（4-08）：1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改...
