住院部医疗质量控制方案一、管理体系（一）院级质控管理小组工作职责1、根据《厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案》要求,对医疗质控工作进行定期、不定期的监督检查；2、每月对医疗工作进行监督检查、将所检查各项质控指标做好登记，定期分析评价，形成汇报材料上交医务科；3、参与全院性的质控检查工作；4、根据工作需要提出全院医疗质量控制方案管理制度修改意见；5、向医院医疗质量控制管理委员会汇报医疗质控工作运行情况及质控工作改进建议。（二）科级质控管理小组工作职责1、制定和修改本科室质量控制方案和考评制度，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控；2、及时请示汇报科室质控方面的重大问题；3、参与医院组织系统性的质控工作的督查、互查；4、接受质控工作反馈信息，提出整改意见，督促落实；5、对科室质控工作进行评价分析，形成汇报材料每月按时上报到医务科；6、建立质控差错登记制度，对自查存在的各种缺陷进行登记。7、加强对科室人员特别是新进人员全面质量管理教育，提高质控意识。8、向院级质控管理小组汇报科室质控工作运行情况及质控工作改进建议。（三）医务人员质控（自控）职责1、严格按照《厦门鹭港妇产医院医疗质量控制方案》和各项医疗法律、法规要求，认真履行岗位职责做好本职质控工作。2、在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，完成各项质控工作目标。3、提高全面质控意识，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控。4、接受质控工作反馈信息，及时改正存在的质控缺陷。二、1．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。2．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院3天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。3．病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求24小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方...
