交 通 行 政 许 可 申 请 书申请人（及法定代表人）名称申请人联系方式电话手机申请人住址及邮政编码Email传真委托代理人的姓名及联系方式申请的交通行政许可事项及内容 申请材料目录申请日期申请人签字或盖章注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供； 2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责
（ ）第 号湖北省高速公路路政管理许可申请表(
许可)申请单位（个人）签章： 申请时间： 受理单位： 申请人： 地址： 法人代表： 电话： 联系人： 地址： 电话：申请地点： 申请事由： 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：(注:如此栏不能完全满足时可另附图)申请事项具体内容：(注:包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料
) 时效： 申请实施起止时间安全保障措施： 修复、改建公路的措施或者补偿数额：许 可 审 批 栏现场勘验审定项目项 目数 量单 位时 间收费标准金 额 勘验或经办人： 年 月 日路政大队意见：经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日路政支队意见：负责人： 年 月 日路政总队意见：负责人： 年 月 日备注：填表须知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无效
二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批
三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书
申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证
四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使
