深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书申请医保定点的药店名称（盖章）: 药店上级单位名称（盖章）: 送交申请书时间：医保管理机构接收申请书时间：（申请书版本号：2008 年 8 月版）申请医保定点的药店名称：药店营业执照地址：药店营业执照号： ，组织机构代码证号：药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名：药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他药店法人代表(负责人)姓名、电话：医保负责人姓名、电话电邮：药店上级单位法人代表姓名、电话：医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：上级单位名称：上级单位地址：上级单位药品经营许可证号： 营业执照号：上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：上级单位组织机构代码证号：药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人药店营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人药品经营违规违法情况及时间：药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：有无规范的医保内部管理制度（见附件）：药店（上级单位）注册资金：药店位于哪个社区工作站辖区：与最近医保定点零售药店（名称___________）距离： 米药店、上级单位药品经营证有效期： ，（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 2 页，申请单位盖章）申请医保定点的药店名称：______________________________药店员工登记表 姓名学历/职称工作岗位类别 联系电话、电邮 员工签名是否已参加医保（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 3 页，申请单位盖章）申请医保定点的药店名称：______________________________上年度业务收支情况和服务量情况登记表收支、服务项目名称申请医保定点的药店情况药 店 上 级 单位总体情况经营商品总收入（元）经营商品总数量（个品种）经营药品数量（个品种）经营医疗器械数量（个品种）经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种）处方药品收入（元）非处方药品收入（元）医疗器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元）药品处方张数（张）消费者购买非处方药品次数（...
