表一：编号：麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称地 址电 话 号 码邮政编码床 位 数日门诊量有麻醉药品处方权医生总数医疗机构公章：年 月 日医 疗 机 构负责人签字药剂科主任签 字初审单位意 （公章）见 年 月 日复审单位意见（公章）年 月 日批准单位意 （公章）见 年 月 日备注表二： 编号：麻 醉 药 品 注 射 剂 购 用 计 划 表药品名称规格计量单位上 年 度实 际 用量本年度申请量药 监 部门核 定 用量填报医疗机构（公章）填报人：年 月 日初审单位意见（公章） 年 月 日批准单位意见（公章） 年 月 日表三：麻醉药品处方笺（样稿）科别 年 月 日姓名 年龄 性别 卡号诊断处方医师 药价 调剂 核对备注：此处方笺应为浅红色、黑字或蓝色字表四：麻醉药品使用登记册(样稿)日期编号患 者姓 名性别诊断药 品名 称规格单位数量处方医师发 药人备注表五；具有麻醉药品处方权医师登记表序号姓名性别年龄学历专业职称职务科室备注表六：麻醉药品、一类精神药品专用帐册（样稿）品种 规格 单位年发票号码收 入支 出结存数量金额住院药房门诊药房其 它数量金额数量金额数量金额数量金额
