请勾选你的性别男 女2
你的居住地和上学地点直辖市 省会城市 地级城市 县级城镇 农村3
你的年级学前 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级4
周一到周五每天在教室里上几节课（不含兴趣小组活动课）
4 节 5 节 6 节 7 节 8 节5
每天放学回家后的学习时间（含作业、复习、预习等）
半小时以内 半小时到 1 小时 1-2 小时 2-3 小时 3 小时以上6
周末参加课外补习班的时间没参加补习班 1-2 小时 2-4 小时 4-6 小时 6 小时以上7
一周以来，阅读课外书的时间
没有读课外书 1-2 小时 2-4 小时 4-6 小时 6 小时以上8
周一到周五每天晚上几点上床睡觉
八点半到九点 九点到九点半 九点半到十点 十点到十点半 十点半以后9
一周以来，半小时以上的运动有几次（体育课除外）
没有运动 1—2 次 3—4 次 5—6 次 7 次以上10
一周以来，向老师提问有几次
没有提问 1-2 次 3-4 次 5-6 次 7 次以上11
一周以来，向同学提问有几次
没有提问 1-2 次 3-4 次 5-6 次 7 次以上12
一周以来，向家长提问有几次
没有提问 1-2 次 3-4 次 5-6 次 7 次以上13
对自己聪明程度的评价可称为天才 比较聪明 智商平平 智商较低 属于愚笨类型14
总体上看，对自己在学习上取得好成绩是否有信心
非常有信心 比较有信心 不确定 信心不足 完全没有信心
