劳动和社会保险行政复议决定书_____劳社复决字( ____)第____号申请人: ____________________________(姓名、民族、年龄、职业、工作单位、住址 (法人或者其他组织的名称地址,法定代表人姓名、职务 ) 被申请人: __________________________(名称、地址、法定代表人的姓名、职务 ) 第三人: _____________________________(填写项目同申请人一栏) 申请人不服被申请人于年月日作出的 (具体行政行为 ),依法向本机关申请行政复议
申请复议的主要事实和理由是: ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 被申请人答辩的事实和理由是:____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 现经本机关查明: (认定的事实和理由 ) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 根据 (法律依据 ),作出如下复议决定:____________