河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说 明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。四、每份病历基础分数=100 分-无关项目分数。五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占 30%和 70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。七、有单项否决项目的病历按 50 分计算，不再评分。河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、 基本要求 4 分二、 病案首页 5 分三、 入院记录 15 分四、 病程记录 45 分五、 知情同意书 3 分六、 辅助检查申请单和报告单 3 分七、 医嘱 10 分八、 护理文书 15 分合计 100 分河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分一、基本要求4 分1、 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。3、 上级医师要在 72 小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。4、 病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；2、 不符合要求一处扣 1 分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5 分；4、 应标注楣栏及页码的部分空一项扣 0.5分。河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分二、病案首页5 分1、 住院病案首页（西医）应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286 号）的规定书写，中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准。所有栏目必填并符合“住院病...
