医院住院病案内 科:床住院号姓 名:性别:女病案号:年 龄:52 岁婚况:已婚职 业:农民出生地:XX民 族:汉国籍:中国家庭住址或单位:邮编:402260入院时间:/8/301Am 病史采集时间:/8/301Am病史陈述者:患者可靠程度:可靠发病季节:处暑后问诊:主诉:腹痛,解黄色稀水样大便 30+分钟。现病史:患者于入院前 30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气,无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗,上述症状无缓解。患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便 6 次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2 次,量约 120g/次。既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。过敏史:否认药物、食物、金属等过敏。其他情况:生于本地,小学文化,农民,未到过疫区,未接触过疫水,不吸烟、饮酒。无其它4-6不良嗜好。23 岁结婚,育一女一子,爱人及儿女均体健,月经史 14 岁 50 岁,家族中无28—30传染病及遗传病史。体格检查T36.5°cP86 次/分 R26 次/分 BP128/80mmHg发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。舌淡红,苔厚腻,脉滑。全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约 0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。鼻外观无畸形,无鼻阻鼻扇,鼻腔通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧 1 厘米处,未扪...