四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(试行)病历号: 科室: 病人姓名: 床位号: 病历得分: 等级: 评阅者: 住院病历书写评估标准病案首页10分缺 陷 内 容扣分标准1.医疗信息未填写(指缺首页)单项否决2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33.血型书写错误单项否决4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项35.无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写28.非标准化书写(指上述未涉及的缺项等情况)1/项入院记录20分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录单项否决10.入院记录未在 24 小时内完成311.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣 1 分,不简明扣 1 分,不能反映疾病特征性表现扣 2 分12.现病史 5 分现病史描述有缺陷,参考中医十问内容,着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。重 大 缺 陷 3分,一般缺陷1 分主诉与现病史不符213.无既往史/家族史/个人史/输血史1/项14.体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征;或缺中医舌苔、脉象描述。315.无专科检查316.专科查体记录有缺陷217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断218.非标准化书写1/项病程记录50分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者320.首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决21.患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录322.变更管床医师未在接班后 24 小时内完成交接班记录或无交接班记录323. 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录324.对危重症者不按规定书写病程记录425 无科主任或主(副主)任医师查房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。缺签名 4 分26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决27.无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体)单项否决28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字(拒签应注明)单项否决29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名无讨论单项否决,缺主持人签名扣 4 分30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字(拒签应注明)单...