安全和使用功能检验资料核查表工程名称施工单位序项资料名称份施工单位监理（建设）单位号目数审查意见审查人核查意见核查人1路基路基砂垫层压实度检测报告6符合要求2分部31基层、底基层压实度检验报告4符合要求2基层3分部41面层分部沥青检测报告4符合要求2沥冃混合料检测报告4符合要求31人行预制混凝土砌块强度报告2符合要求2道铺3筑分4部1排水闭水试验记录5符合要求2管道回填土压实密度试验记录2符合要求1地基承载力检测报告1符合要求2同条件养护试件试验记录5符合要求3道路涵隐蔽工程检查验收记录14符合要求45结论（由监理或建设单位填写）：对本工程安全、功能资料进行核查，基本符合要求施工单位技术负责人：施工单位项目经理：总监理工程师:年月日路基分部工程观感质量检查表序号所在分项工呈检查内容及标准观察结果质量评价12345678910好一般 差1土方路基6
1-4路床应平整坚实，无无显著轮迹、返浆、波浪、起伏等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺VVXVVVVXVVV2石方路基（路堑）6
2—1—1上边坡必须稳定，严禁有松石险石3石方路基（填石路堤）6
2-2—2路床顶面应嵌缝牢固，表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石4石方路基（填石路堤）6
2—2—3边坡应稳定、平顺、无松石5路肩6
3-1肩线应顺畅、表面平整，不积水、不阻水6路基处理（换填土）6
1—4路床应平整坚实，无无显著轮迹、返浆、波浪、起伏等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺VVVVXVVVXVV7路基处理（换填土）6
4—3—2反压护道的宽度、高度符合设计要求8路基处理（土工材料）6
4—43下承层面不得有突刺、尖角9路基处理（袋装砂井）6
4-5—2砂袋下沉时不得出现扭结、断裂等现象10路基处理（塑料排水板）6
4—62塑料排水板下沉时不得出现扭结、断裂等现象观感质量综合评价：一般检查
