医疗技术分级授权与再授权申请表姓名官文俊性 别男年龄38最高学历硕士专业技术职务主治工作年限8申请时间2016-6-7专业心内资格证号571执业证号56医 师 级 别（√）低年资住院医师□ 高年资住院医师□低年资主治医师□ 高年资主治医师□√低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□主任医师□申请医疗技术级别（请选择 √）医疗技术级别：一级□√ 二级 □√ 三级□√ 四级□申请理由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称的时间等）本人 08 年工作于荆州中心医院，能独自及在上级医师指导下开展心内科1,2,3,4 级手术， 09 年受聘主治医师，完成冠脉造影5000 余例， PCI200余例，永久起搏器植入术100 余例，射频消融术 60 余例申请人签名官文俊2016 年 6 月 7 日科室讨论意见科主任签名：科室盖章：年月日主管部门意见：医务处签章年月日注： 1 填写科室讨论意见时需写清是否同意所申请的级别2 请附件所有开展的医疗技术名称及级别附件：个人医疗技术目录备案技术名称技术类别心脏电复律与除颤I 类动脉及深静脉穿刺置管I 类心脏漂浮导管检查I 类经食管调搏心脏电生理检查I 类心包穿刺术I 类主动脉覆膜支架II 类心脏介入诊疗技术Ⅲ类
