附表 5( 范本 )医疗机构申请执业登记注册书设置单位 深圳市天大投资管理有限公司（盖章）组建负责人签字 李四登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期 2006 年 01 月 01 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表 5－1 填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表 5－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 5－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表 5－2 服务对象填写要求同4 6、际表 5－ 2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7、附表 5－3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表 5－ 3 医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。9、附表 5－ 3 开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。10、附表 5－4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 5－ 4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表 5－4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表 5－5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、填表 5－ 6 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表 5－6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表 5－6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表 5－6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表 5－6 出院者平均每天住院医疗费（...
