设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：（章）年月日设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录（1）（2）（3）（4）（5）附表 5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组 建 负 责 人（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□( 医疗机构代码 ) 申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期年月登记号 ( 医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民 ⑵集体⑶私人 ⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区( 盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属⑸县 (旗) 属 ⑹街道办事处属⑺乡( 镇 ) 属⑻村属 ⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部 ⑶境外人员⑷社会 +境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别 □男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01
预防保健科□05
03 计划生育专业□05
04 优生学专业□02
全科医疗科□05
05 生殖健康与不孕症专业□05
06 其他□03
01 呼吸内科专业□06
妇女保健□03
02 消化内科专业□06
01 青春期保健专业□03
03 神经内科专业□06
02 围产期保健专业□03
04 心血管内科专业□06
03 更年期保健专业□03
05 血液内科专业□06
04 妇 女 心 理 卫
